Contactformulier

Contactformulier

Hieronder kunt u een verzoek voor een afspraak indienen.

We plannen samen nog een definitieve datum en tijd in. Houdt u rekening met een wachtlijst.

Voornaam

Achternaam

E-mail

Tel.nr.

Bericht

Gewenste (nog niet definitieve) datum+tijd kunt u hieronder aangeven. (dit wordt samen ingepland.) Inwijdingen starten altijd om 09:00 uur tenzij in overleg anders afgesproken.

Soort Afspraak

Voorkeur dag

Tijd

Kom je alleen? Of samen met een andere persoon?

Wil deze andere persoon ook een reading? Of komt deze mee ter ondersteuning? (Extra reading? Plan dan 90 minuten in!)

Onderstaande velden dienen als zijnde "ja" aangevinkt te worden. Anders kan er helaas geen afspraak plaatsvinden.

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, elektronisch cliënten dossier en tarieven van Praktijk Elly Slobbe.

Ja, ik ga akkoord dat wij bij aanvang van de afspraak samen nog de formulieren met persoons gegevens invullen t.b.v. het elektronische cliënten dossier. Deze zal ik bij overeenkomst van de afspraak (indien mogelijk) aan u mailen om zo tijd te besparen. Indien deze niet in wordt gevuld kan het consult niet doorgaan. Houdt u hier rekening mee.

Voer de code in:

Ik ga akkoord met de Privacyverklaring.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.